Naam (*)

Straat + nr. (*)

Postcode (*)

Gemeente (*)

Telefoon (*)

E-mail (*)

 

 

Vink het soort toestel aan:

 

Wasmachine

 

Droogkast

 

Vaatwasmachine

 

Koelkast

 

Diepvriezer

 

Kookplaat electriciteit

 

Kookplaat gas

 

Andere

 

 

Merk

Model of Typenummer

Aankoopdatum

 

 

Probleemomschrijving (*)

 

Gelieve alle velden met (*) in te vullen aub.